Número pasaporte:
Lugar de emisión:
País de emisión
Estado o provincia:
País emisor:
Fecha de emisión:
Fecha de expiración:
Apellidos:
Nombres:
Otros apellidos utlizados:
Otros nombres utlizados:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
País de nacimiento:
Estado o provincia:
Nacionalidad:
Sexo:
Número de identificación nacional:
Direccón de la casa incluido el No de apartamento, calle, ciudad, estado, zona postal y país:
Número teléfonico (fijo):
Número teléfonico trabajo:
Número de celular:
Estado marital:
Nombre del conyugue, incluso si esta separados, incluir nombre de soltero (a), o si ha fallecido. En caso de ser fallecido fecha completa de defunción:
Si es divorciado(a), desde cuando hasta cuando estuvieron casados (día,mes,año) y cual fue el motivo de la sepración:
Fecha de nacimiento del conyugue:
Nombre y dirección actual de su trabajo o escuela:
Ocupación actual:
Si es pensionado, desde cuando y hasta cuando laboró (día,mes,año), nombre de su supervisor:
Sueldo:
Mencione algunos de sus funciones donde labora:
Mencione algun@s de sus funciones donde labora:
Cuando tiene la intención de llegar a los Estados Unidos:
Email (si aplica):
En que dirección se alojara en los Estados Unidos:
Nombre y telefonos de las personas que va a visitar en los Estados Unidos de turismo o negocio:
Cuando tiempo pretende estar en Estados Unidos:
Cual es el proposito de su viaje:
Quién pagara su viaje:
Ha estado en Estados Unidos:
Fechas en que ha viajado (día,mes,año) y por cuanto tiempo:
Tiene la intención de trabajar en los EEUU escribir nombre y dirección completa:
Tiene la intención de estudiar en los EEUU escribir nombre y dirección completa:
Nombre y relación de las personas que viajan con usted:
Nombre de sus padres y fechas de nacimientos(día,mes,año) aun si han fallecido:
Tiene su visa cancelada o revocada:
Alguién ha preentado una visa inmigrante a petición de su nombre:
Tiene algún familiar(espodo,prometido,padre,madre,ijos, hermanos que tenga la residencia legal permanente o ciudadnia amaricana):
Tiene algún amigo o alguna otra persona conocida no familiar que tenga la residencia legal permanente o ciudadania americana:
Enumere los paises a los que ha entrado los ultimos cinco años:
Enumere los paises que le hayan otorgado un pasaporte:
Alguna vez ha perdido o le han robado un pasaporte con visa:
Mencione sus dos ultimos empleos, antes de su trabajo actual. Dirección, teléfono y nombre del empleador. Fecha desde cuando empezo a trabjar y fecha de terminación con mes día y año:
Alguna vez ha prestado servicio militar encaso afirmativo, lugar institución y ranfo:
Alguna vez ha estado en un conflicto armado, yasea como participante o victima:
Mencione todas institución educativa a la que usted asista o haya asistido, menos primarios:
Ha hecho planes especifícos de viaje, presentar un itineario con fechas y lugares de llegada y salida:
Si el solicitante tiene estudios favor indicar fecha de inicio, fecha de finalización, programa que estudio, nombre del instituto, dirección y teléfono:
Nombre de la abuela materna del solicitante:
Que redes sociales usa:
Como se encuentra en cada red social:
Has cambiado de correo electronico durante los ultimos 5 años:
Has cambiado de correo electronico durante los ultimos 5 años:
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